成荣杰医生的科普号

工作以来至今，在诊治的所有宫颈癌患者当中，有相当一部分女性没有定期做妇科检查，导致疾病被延迟诊断，发展为晚期癌症，降低了生存几率。 其实为了避免这种情况，您只需做到一点即可：定期宫颈癌筛查！ 千万不要因为不愿意，或害怕而不做妇科检查。实际上，妇科检查也就是内诊并没有大家心里想象的那般恐惧，医生通常会轻柔操作，只要配合医生，通常一两分钟内就可完成。 宫颈癌筛查通常包括两部分：HPV检测和TCT检查，在妇科检查过程中取样，通常仅仅只有轻微酸胀感。 待检查结果出来后，医生会根据具体结果进行分析，指导后续的治疗：观察，阴道镜活检病理，手术。 完成宫颈癌筛查，基本就可以阻断宫颈癌的发生了，把癌症扼杀在摇篮中。

原创 宋慧娟，刘义彬 中国实用妇科与产科杂志 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2019年8期877-879页 子宫肌瘤为妇科常见病，为保留生育功能，年轻患者多采用子宫肌瘤剔除术治疗，但术后肌瘤复发常见。随着超声检测技术及人群保健意识的提高，首次发现肌瘤时年龄及首次手术时年龄的提前，子宫肌瘤剔除术后复发相关问题更为严峻。 1复发的诊断 目前尚无明确统一的复发定义。多数文献采用的标准为：术后6个月后经盆腔超声、妇科检查发现或手术证实新发肌瘤，肌瘤直径大于1cm。Doridot等将症状与超声结果结合，将肌瘤复发定义为术前肌瘤相关症状的再次出现以及超声诊断大于2cm的子宫肌瘤。2017年子宫肌瘤诊治的中国专家共识建议：术后3个月常规盆腔超声，若发现仍有肌瘤为肌瘤残留。若此后检查出肌瘤，为复发。为我国肌瘤复发的相关研究提供了参考标准。 2复发率 子宫肌瘤剔除术后复发常见。据估计，15%～33%的肌瘤在子宫肌瘤剔除术后会复发。Radosa等研究显示，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后24个月复发的累积风险为4.9%（11/224），术后60个月复发的累积风险为21.4%（48/224）。 3复发相关因素 子宫肌瘤术后复发机制不明，复发相关因素分析多来自临床研究数据。术前子宫肌瘤≥2枚（特别是剔除肌瘤≥4枚）、肌壁间肌瘤、肌瘤直径≥10cm是较明确的子宫肌瘤术后复发的高危因素。此外，年龄≥35岁、BMI≥25、子宫≥14孕周大小、初潮年龄早（≤13岁）、分娩次数少、特殊病理类型（奇异型平滑肌瘤和富于细胞型平滑肌瘤）等在部分研究中显示与复发率呈正相关。 3.1 年龄 肌瘤的生长呈激素依赖性，在女性生育期后，激素和生长因子的增长及雌、孕激素的持续刺激可能是35岁以上患者呈现较高复发率的原因。Radosa等研究显示，当患者处于月经初潮后第2个10年即30～39岁时，其肌瘤复发率明显升高；而随着围绝经期的临近，40岁及以上的患者术后60个月的复发率明显低于总研究人群（8.62% vs. 21.43%）。 3.2 BMI 过量的脂肪增加了雄激素向雌激素的转化，同时肝脏生成的性激素结合蛋白减少，导致体内出现相对高雌激素的游离状态，可能会刺激肌瘤的生长及复发，可解释当BMI≥25时，肌瘤复发率升高。 3.3 子宫大小 王伟等研究显示，子宫≥14孕周是肌瘤复发的独立危险因素。也有研究提示，术前子宫体积与复发率并无相关性。过大的子宫体积往往因患者存在直径较大的子宫肌瘤或者为多发子宫肌瘤，且子宫过大可能造成手术困难特别是腹腔镜手术中影响操作，所以子宫大小可能并非与复发直接相关。 3.4 手术入路 随着内镜手术的广泛开展和手术技术的不断进步，大部分子宫肌瘤剔除术可经腹腔镜完成，且经腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术相比并不增加术后复发率。但是，笔者认为，经腹腔镜子宫肌瘤剔除术后腹膜播散性平滑肌瘤病（leiomyomatosis peritonealis disseminate，LPD）的发生亦应归于子宫肌瘤复发范畴。王凯丽等报道了10例腹腔镜子宫肌瘤剔除术后LPD病例，且所有患者均因此接受了二次手术治疗。患者子宫肌瘤剔除术中均曾应用子宫肌瘤旋切器，与LPD医源性种植学说相符。尽管2014年美国FDA声明建议停用旋切器类器械，但目前我国临床上子宫肌瘤术中旋切器使用仍非常普遍，鉴于医源性种植学说，现已广泛提倡术中标本袋中进行旋切操作，虽然袋中旋切技术尚不成熟，但应不断尝试、提高水平。旋切后应仔细检查盆腔，特别是直肠子宫陷凹、肠系膜、大网膜等LPD的高发部位，充分冲洗盆腔，尽量避免LPD的发生。 尽管目前开展的子宫肌瘤复发因素相关研究众多，结果存在差异，但仍给临床工作者诸多提示，宜在术前综合评估手术指征的同时，分析其是否存在复发的高危因素，有助于预估手术效果，有针对性地指导术后随访及治疗，更好的提高医疗服务质量。 4复发的治疗 复发肌瘤处理原则同原发肌瘤。大多数复发患者（88%～96%）无症状，有症状者与原发肌瘤类似。可结合肌瘤生长速度、患者症状、是否有生育要求等综合决定处理方式。约1/3复发患者最终需二次手术。所以，在我们选择首次手术治疗时应严格掌握手术指征，以降低患者因子宫肌瘤需接受二次甚至更多次手术的风险。对于有生育要求的肌瘤患者，建议除外复发性流产及不孕的其他因素，备孕患者肌瘤直径≥4cm时才建议手术治疗。 5如何预防及减少复发 子宫肌瘤剔除术前特别是在子宫肌瘤初始治疗时，应充分评估复发风险，预测复发的高危人群，通过超声甚至MRI检查等更敏感的检查手段明确肌瘤的数目、部位、大小及性质，手术医师应根据自身特长及经验选择手术入路。腹腔镜术中阴道超声引导下子宫肌瘤剔除术可减少残留、降低复发，有望弥补腹腔镜子宫肌瘤剔除术中无直接触感的短处。 术后应定期随访，多数肌瘤复发发生在术后2～4年，所以这一时间段的随诊更为必要。BMI为可控的复发高危因素，即使只是部分研究中提示其与肌瘤复发率呈正相关，但对于肥胖患者，术后仍应给予减重指导，以减少复发。 Kurinchi等进行的一项荟萃分析显示，目前没有证据支持对子宫肌瘤患者进行常规药物治疗。但针对高复发风险人群，术后是否可选择性应用治疗子宫肌瘤的药物以预防和减少复发，学者们展开了很多相关研究。 GnRH-a可降低雌、孕激素水平，术前应用GnRH-a可缩小子宫肌瘤、减少术中出血、降低手术难度。早在1997年即有学者在子宫肌瘤剔除术后间断给予GnRH-a，结果显示可明显降低复发且耐受良好。 米非司酮是经典的孕激素受体拮抗剂，可通过降低肌瘤组织中孕激素受体（PR）数量、减少子宫动脉血供等机制缩小肌瘤，2014年米非司酮（10mg剂型，欣赛米）经国家食品药品监督管理局批准应用于子宫肌瘤的治疗，疗程3个月。间断小剂量应用，疗效确切、副反应小。临床多用于术前预处理或围绝经期症状性子宫肌瘤的保守治疗。研究显示，术后间断应用亦可有效减少复发。 此外，中医作为祖国医学，是中华民族之瑰宝，多种中成药物如桂枝茯苓丸、宫瘤消等在降低子宫肌瘤复发方面得到理论证实，为患者提供了更多的用药选择。临床应用上应注意遵循中医理论辨证论治。 子宫肌瘤术后预防复发的药物治疗效果仍有待更多有效的临床试验验证，临床应用时应注意不良反应的监测。 子宫肌瘤复发常见，术前应做到充分沟通告知，严格掌握手术指征，制定个体化治疗方案。同时评估复发风险，预测高危复发人群，做好术后指导及随访，保证远期手术效果，减少复发。

研究表明：中国女性初次性生活后2.6个月可见HPV感染！ 妇产科在线 HPV（人乳头瘤病毒）最近几年持续大火，地球人都知道，只因为HPV和宫颈癌剪不断理还乱的关系。子宫颈癌严重威胁我国女性健康。2018年中国女性宫颈癌新发病例近11万，死亡病例近5万。（2019年ICO中国相关疾病报告） 在25~59岁成年女性中，宫颈癌发病率及死亡率高居恶性肿瘤第二位（2018年GLOBOCAN报告）。 宫颈癌的病因明确，主要由高危型HPV持续感染所致。在我国，约98%的宫颈癌由高危型HPV感染所引起。 中国女性HPV感染有何特点？ 初次性生活后2.6月可见HPV感染。约60%女性在其后5年内被HPV感染，70%~80%女性一生中至少有一次HPV感染。 HPV对小女生会网开一面吗？ 在中国15~19岁女性初次性生活后约30.6%HPV感染。 HPV更偏爱哪个年龄段的女生？ 中国女性HPV感染呈双峰状，17~24岁（15.9%）和40~44岁女性（17.6%）。 万物皆有毒，只要剂量足。 虽然宫颈癌是高危型HPV感染引起，但是感染了HPV并不一定会得宫颈癌。原因何在呢？ 因为绝大多数HPV感染为无症状的一过性感染，可表现为宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL），＞80%可被机体清除。 如果持续感染，则进展为高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。 通常HPV持续性感染经过10~20年的自然演化发展为癌。 虽然感染了HPV不一定会进展为宫颈癌，但是没有HPV感染就不有宫颈癌。如何保证自己不被HPV侵扰？ 方法一：不同房。 方法二：接种HPV疫苗。 先介绍方法一，怎么介绍呢？ 食色，性也！ 所以算啦 HPV疫苗会不会感染HPV呢？这也是很多小主关心的问题。 HPV疫苗不具有感染性。因为HPV疫苗只有病毒的衣壳蛋白L1，无病毒核酸等，不具备感染能力。 不具备感染能力，那疫苗还具备保护作用吗？答案就是疫苗保留了L1的免疫原性，能诱发机体产生具有保护性的中和抗体。 目前已上市的国外HPV疫苗和中国研发的疫苗如下表： 疫苗安全吗？ HPV疫苗的安全数据得到权威机构认可。 世界卫生组织（WHO）：HPV疫苗具有良好的安全性。接种HPV疫苗引起的不良反应一般较轻微且短暂。 国际妇产科联盟（FIGO）：相关研究显示HPV疫苗的安全性性良好，FIGO支持对应人群进行HPV疫苗接种以预防宫颈癌。 疫苗在全球的保护效果如下： 减少HPV感染率； 减少生殖器疣发生率； 减少低度和高度子宫颈细胞异常子宫颈癌高级别病变的发生率； 对接受过治疗的高级别病变接种疫苗后降低复发的风险。 还没有性生活，可以接种HPV疫苗吗？ 多国权威指南：无论有无性行为都推荐接种HPV疫苗。 有了性生活再接种HPV疫苗还有效吗？ 2019加拿大免疫指南：在性行为开始后进行HPV疫苗接种也是有益的。疫苗接种者不太可能感染疫苗中包括的所有HPV型别。 女性HPV疫苗接种与宫颈癌筛查的分层管理： 对于年轻的小女生：适宜年龄疫苗的接种；健康教育。 生育年龄的小主：适宜年龄疫苗的接种；定期确保质量的子宫颈癌筛查；疫苗接种后的定期筛查。 ＞45岁女性：定期接受宫颈癌筛查，提高宫颈癌筛查的覆盖率；癌前病变食物早期治疗，和宫颈癌的治疗。 文章参考：北大人民医院魏丽惠教授2020年3月18日在线上的精彩授课《HPV疫苗在我国的应用现状与进展》。 来源： 付虹大夫

以下文章来源于医脉通内分泌科 ，作者医脉通 问题1：妊娠期临床甲减的诊断切点为多少？ 【推荐1】妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH＞妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4＜妊娠期参考范围下限（推荐级别A ）。 【推荐2】如果不能得到TSH妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下2个方法得到：普通人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值或者4.0mU/L（推荐级别B）。 妊娠早期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素(hCG)增加，通常在8-10周达到高峰，hCG因其α亚单位与促甲状腺激素(TSH)相似，具有刺激甲状腺的作用，增多的甲状腺激素抑制TSH分泌，使血清TSH水平在孕早期降低20%-30%。因此如果按照2.5mU/L的诊断切点，会导致过度诊断。根据计算适宜的切点为4mU/L。 问题2：妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害? 国内研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，包括早产、低出生体重儿和流产等。而且，妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育。因此需要及时干预。 问题3：妊娠期临床甲减的治疗目标是什么？ 【推荐1】妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。如无法获得妊娠特异性参考范围，则可控制血清TSH在2.5mU/L以下。一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标（推荐级别A）。 【推荐2】妊娠期临床甲减选择LT4治疗，不用LT3或者干甲状腺片治疗（推荐级别A）。 【推荐3】临床甲减女性疑似或确诊妊娠后，LT4替代剂量需要增加20%-30%。然后根据血清TSH治疗目标及时调整LT4剂量（推荐级别A）。 T4对胎儿脑发育至关重要，妊娠期间胎儿脑组织中大部分三碘甲状腺原氨酸（T3）由母体T4转化而来。妊娠期临床甲减首选左甲状腺素LT4治疗。母体对甲状腺激素需要量会增加，主要发生在妊娠4-6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续至分娩，因此，正在接受LT4治疗的临床甲减患者，一旦发现妊娠，立即增加LT4的剂量，最简单的方法是每周额外增加2天的剂量（较妊娠前增加29%的量），或者每天增加20%-30%的LT4剂量。 问题4：对于妊娠期亚临床甲状腺功能减退症(SCH)患者LT4起始剂量是多少？ 【推荐1】妊娠期SCH根据血清TSH水平和TPOAb是否阳性选择妊娠期SCH的不同治疗方案（推荐级别A）。 （1）TSH＞妊娠期特异性参考范围上限（或4.0mU/L），无论TPOAb是否阳性，均推荐LT4治疗（推荐级别B）。 （2）TSH＞2.5mU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限（或4.0mU/L），伴TPOAb阳性，考虑LT4治疗（推荐级别B）。 （3）TSH＞2.5mU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限（或4.0mU/L），TPOAb阴性，不考虑LT4治疗（推荐级别D）。 （4）TSH＜2.5mU/L且高于妊娠期特异性参考范围下限（或0.1mU/L），不推荐LT4治疗。TPOAb阳性，需要监测TSH。TPOAb阴性，无需监测（推荐级别D）。 【推荐2】妊娠期SCH的治疗药物、治疗目标和监测频度与妊娠期临床甲减相同。LT4的治疗剂量可能小于妊娠期临床甲减。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量的LT4起始治疗（推荐级别A）。 妊娠期SCH的治疗药物、治疗目标和监测频度与妊娠期临床甲减相同。LT4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。根据中国一项妊娠妇女的前瞻性研究数据，妊娠8周之前诊断的SCH，TSH在2.5-5.0 mU/L之间，LT4的起始剂量为50 ug/d；TSH在5.0-8.0 mU/L之间，LT4的起始剂量为75ug/d；TSH＞8.0 mU/L，LT4的起始剂量为100ug/d。经过4周治疗，TSH可以降至1.0 mU/L左右。 妊娠期诊断SCH的患者，产后可以考虑停用LT4，并且在产后6周评估血清TSH水平。 问题5：单纯甲状腺自身抗体阳性妊娠妇女该如何管理？ 【推荐1】甲状腺自身抗体阳性是指TPOAb或TgAb的滴度超过试剂盒提供的参考范围上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH异常，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性（推荐级别A）。 【推荐2】妊娠前甲状腺功能正常、TPOAb或TgAb阳性的妇女明确妊娠后，应在妊娠期监测血清TSH，每4周检测1次至妊娠中期末（推荐级别A）。 【推荐3】应用LT4治疗甲状腺功能正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女，可能有益，而且风险小。可起始予25-50ug/d的LT4治疗（推荐级别B)。 TPOAb或TgAb在妊娠妇女中的阳性率为2%-17%，碘摄入量也与妊娠期甲状腺自身抗体阳性相关。由于甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女TSH升高的风险增加，因此应加强甲状腺功能的监测。 参考文献： 《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)编撰委员会、中华医学会内分泌学分会、中华医学会围产医学分会. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版).中华内分泌代谢杂志,2019,35(8):636-665.（同期发表于中华围产医学杂志）

上一篇我们知道了内膜息肉的病因，和治疗，那么息肉治疗后却有很高的复发率，这实在是让患者头疼的难题。子宫内膜息肉不是大毛病，虽然复发率高，但一般不会对我们的健康造成很大的威胁，而且复发后我们还有多种办法可以去治疗，所以大家一定不要有心里负担。 那么，有人会问，有没有什么办法来预防复发呢？答案是：当然有啦ヾ ^_^，那么我们就看看有哪些方法可以减少息肉的复发呢？ 一，复方口服避孕药?：在工作中，经常有患者会问我，“ 这是激素药吗？”，“我不想吃”。在这里，成医生就给大家做下科普，打消不必要的顾虑。 在女性，月经的形成是由下丘脑—垂体—卵巢轴精密调节的过程，而调节的最终主要结果呢，就是让卵巢分泌的雌激素，孕激素的量周期性发生改变，最后作用于子宫，表现为月经的出现和停止。 也就是说，雌孕激素是女性体内必需的成分。而复方口服避孕药中的雌孕激素则相当于我们体内的雌孕激素，使用后不会产生依赖性。 当然，避孕药有一定的适用人群，需要在医生的指导下使用。 二，孕激素相信很多人了解孕激素是因为它具有“保胎”作用。其实定期在月经后半期使用孕激素，可以调整月经，使子宫内膜剥脱更彻底，所以具有预防息肉复发的作用。 三，曼月乐环这是一种里面含有左炔诺孕酮（孕激素的一种）的避孕环，每天缓慢衡量释放20微克的孕激素，使得内膜萎缩变薄，而发挥抑制内膜过度增殖，形成息肉的作用。 它的确定是价格比较贵，一千多块钱；有效期短，5年；使用后的前半年有点滴出血。但好处是省心，一次放置可有效利用五年；不需要每天长期口服药物；血药浓度低，对身体基本没有影响，不会出现有些人服用孕激素后的头晕头疼或肿胀等症状。 四，及时治疗下生殖道炎症如我上一篇文章所述，炎症是导致息肉形成的重要因素。那么，当您出现了阴道分泌物异常增多，分泌物有异味或瘙痒症状，短期内没有缓解，那么提示您可能出现了阴道炎或宫颈炎，正确的做法是，及时去医院就诊，根据化验结果来对症治疗，千万不要不检查随便用药哈。 五，手术切除子宫当然，这种方法适用于绝经后息肉反复复发的女性。 六，锻炼身体，规律作息机体免疫力上升了，疾病自然躲的远远的咯 好的，以上就是预防息肉复发的常用方法，希望对你们有所帮助喔。

在门诊，经常有患者问我，感染HPV是不是人们所说的性病啊？如何和爱人交代？难以启齿等等。 其实HPV病毒广泛存在于自然界中，已婚或有正常性生活的女性就有很高的感染率，在女性一生中，约70-80%的可能会感染HPV。如同感冒一样，大多数人都会感染，但也会通过机体抵抗力清除掉。所以，HPV病毒并非性传播疾病，不要担心。 那为什么还要检查呢？ HPV病毒型别有100多种，但有十几种高危病毒与宫颈癌前病变及宫颈癌的发生密切相关，如果我们能常规体检，定期做宫颈癌筛查，发现问题，及时治疗，最终就可以达到高效预防宫颈癌的目的。

腹腔镜微创手术较传统的开腹手术相比，已经具有美观、创伤小、恢复快等优点，在解决病痛的同时，还可减轻术后疼痛、缩短住院时间、大大降低术后盆腹腔粘连的发生几率。传统腹腔镜通常在腹壁上做3~4个5 -10mm的穿刺孔来完成手术操作，而单孔腹腔镜就是在传统腹腔镜基础上发展起来的一种新型的手术入路。 相对传统腹腔镜，单孔腔镜只需要在肚脐或阴道穹隆处做一个切口，通过置入操作通道，单孔腹腔镜手术的疤痕隐藏在肚脐或阴道内，不仅做到了“微创”，又巧妙的让切口瘢痕完美的“隐身”。 妇科的很多手术其实都可以在单孔腹腔镜完成：如1卵巢囊肿剥除术；2子宫全切除术；3子宫肌瘤剥除术 4 输卵管或输卵管卵巢切除术。 单孔腹腔镜微创技术与传统腹腔镜腹部微创手术比较，更具有突出的微创性、安全性、经济性、美观性、术后少疼痛等特性。 希望通过我们的努力，让患者有更好的手术结局！

当代人生活节奏快，工作压力大，外卖，饮料，奶茶，高脂饮食成为人们解压的方式之一，随之带来一系列的健康问题，对女性来说，最容易受影响的就是月经了，那么什么情况下需要检查？具体要做哪些检查呢？??下面来给各位普及一下: 如果您最近压力大(精神，情绪，工作等)，随后出现了月经周期紊乱，那么 这种情况多是体内月经调解轴失调，也就是平时老百姓所说的“内分泌失调”，如果出现了这种月经改变，不要紧张，建议您可以通过调整生活工作节奏，放松心情，观察下面月经有无改善，经调整后，月经紊乱改善了，就不是必须去医院全面检查的。 但如果经调整后月经无改善，甚至经期或经量也发生了变化，那就需要去医院检查看看了。 去医院，我们要做哪些检查呢？ 1 妇科超声 2 血化验，包括血常规，血hcg(有性生活的女性)，性激素六项，必要时凝血，肝肾功血糖，胰岛素释放试验 3 妇科检查(限有性生活女性)，来明确出血部位。

随着女性朋友健康意识的提升，子宫内膜息肉的检出率也迅速增加。内膜息肉虽是小病，但复发率相当高，所以成为困扰医生和患者的难题之一。 一，首先要知道息肉起病的原因是什么？那么我们就一起来看看常见的病因都有哪些？1.炎症：长期患有妇科炎症的女性易发生息肉，与生殖道逆行感染有关。 2.内分泌异常：目前观点认为，息肉与雌激素水平过高有关。 3.病原体感染：通常由流产、感染等，病原体感染导致。 二，如何诊断，什么情况需要治疗干预呢？1.息肉最初的筛查手段 为妇科彩超，通常彩超会提示子宫内膜厚，回声不均或宫腔内高回声。如果宫颈管息肉，往往需要做妇科检查来帮助确诊。（注意！！做妇科彩超的时机？建议月经近结束或经期结束2-3天做超声检查，因此时子宫内膜最薄，如有息肉，检出率更高）。 确诊方法：宫腔镜检查（门诊即可进行）。 2.何时治疗？ 一般来说，小于1厘米的息肉可以观察，小息肉很可能随着经期子宫内膜的剥脱而自愈，不需要手术，通常可以观察1-2个月，经期结束后复查彩超。 如果复查彩超后息肉仍在，或者存在月经期延长，经量多或不规则流血，或者排除其他不孕因素情况下，建议手术切除息肉。 3.治疗方法？ 1）口服避孕药或孕激素：多针对内分泌性病因导致的小息肉，可口服2-3个月。观察症状有无改善，并复查彩超。 2）宫腔镜子宫内膜息肉电切除术（需入院，麻醉状态下手术治疗）。

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2019年10期1090-1095页 作者：张师前，王凯，张远丽 作者单位：山东大学齐鲁医院妇产科， 宫颈癌是严重危害女性健康的生殖道恶性肿瘤之一，高危人乳头瘤病毒（HR-HPV）的持续感染在宫颈癌发生、发展过程中的重要作用不容忽视，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）已认识到宫颈癌和其他与人乳头瘤病毒（HPV）相关疾病作为全球公共卫生问题的重要性，并重申应将HPV疫苗纳入国家免疫规划的建议。目前，全球已有多个国家和地区已将HPV疫苗接种纳入免疫规划。我国国家药品监督局在批准二价、四价HPV疫苗上市后，于2018年4月28日有条件批准九价HPV疫苗。然而在实际HPV接种中，我国青少年女性HPV疫苗的接种率仍较低，为响应WHO提出的全球消除宫颈癌目标，提高HPV疫苗覆盖率，增强民众对宫颈癌和HPV疫苗的了解及认识迫在眉睫。 1 宫颈癌病因学与疾病负担 世界卫生组织数据显示，2018年全球宫颈癌新发病例约57万，死亡人数约31.1万；在我国，2018年宫颈癌年新发病例约13.1万，死亡人数约5.3万。宫颈癌在30岁前发病率较低，30岁及以上年龄组发病率迅速上升，至45岁左右发病率达到峰值。近十年来，我国宫颈癌的发病率与死亡率呈稳步上升和年轻化趋势。在中国女性生殖系统恶性肿瘤中，宫颈癌的发病率和死亡率居于第1位；在15~44岁女性中，宫颈癌是排名第2位的恶性肿瘤。 宫颈癌是目前唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、并有望彻底根除的癌症；高危型人乳头瘤病毒的持续感染是导致宫颈癌发生的必要因素。人乳头瘤病毒是感染人类常见病毒之一，主要通过性行为传播。目前已经确定的HPV型别超过了200种，根据致癌性的不同，将HPV分为高危型和低危型。WHO国际癌症研究署（International Agency for Research on Cancer，IARC）最新定义的高危型（high risk，HR）HPV包括12种与人类癌症明确相关的型别（HPV16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59）和其他致癌性证据有限的型别（HPV66/68/73）。几乎所有的宫颈癌均由HR-HPV持续感染所致，另外HR-HPV持续感染可导致88%的肛门癌、78%的阴道癌、15%~48%的外阴癌（与年龄有关）、51%的阴茎癌和13%~60%的口咽癌（随地区变化），在以上肿瘤中HPV16都是最主要的感染型别。宫颈癌（包括鳞癌和腺癌）中检出的HPV型别中，最常见的是HPV16和HPV18型，全球超过70%的宫颈癌病例都与这两个HR-HPV的持续感染有关。在我国宫颈鳞癌患者中，HPV16（76.7%）和HPV18（7.8%）最常见，其次是HPV31（3.2%）、HPV52（2.2%）、HPV58（2.2%）和HPV33（1.0%）；在宫颈腺癌患者中HPV16和18型的感染率分别是35.1%和30.6%。 2 HPV疫苗获批及中国应用 自2006年以来，全球范围内已批准了3种预防性HPV疫苗以有效预防HR-HPV持续感染引起的病变，分别是葛兰素史克公司的希瑞适（Cervarix?）、默沙东公司的佳达修4（Gardasil?4）及佳达修 9（Gardasil?9）。其中，希瑞适为覆盖HPV16型和HPV18型的二价疫苗，佳达修4为覆盖 HPV6、11、16、18型的四价疫苗，佳达修9为覆盖 HPV6、11、16、18、31、33、45、52 和 58 型的九价疫苗。二价和四价HPV疫苗分别于2016年7月和2017年5月获得我国国家食品药品监督管理局药品审评中心（CDE）的批准上市，九价HPV疫苗于2018年4月获得我国CDE的有条件批准上市。在我国获批的HPV疫苗适用年龄中，二价HPV疫苗的年龄适用范围最广，为9~45岁女性，四价HPV疫苗的年龄适用范围是20~45岁女性，九价HPV疫苗的年龄适用范围是16~26岁女性，公众应该根据年龄以及需求选择适合自己的疫苗。除了价数（抗原种类）及适用年龄的区别之外，三种HPV疫苗使用的佐剂也不同，佐剂在疫苗中起增强抗原免疫原性的作用，四价与九价HPV疫苗使用的佐剂为非晶形羟基磷酸硫酸铝（AAHS），二价HPV疫苗使用的佐剂为AS04专利佐剂，主要包含Al（OH）3与3-O-去酰基-4'-单鳞先脂A（MPL），其中MPL作为Toll样受体4（TLR4）的激动剂，通过激活抗原递呈细胞（antigen presenting cell，APC）上的TLR4，诱导机体产生更强的免疫应答。因此，在一项对照研究中，15~26岁的女性，二价HPV疫苗诱导产生的HPV16，HPV18的抗体几何平均滴度（geometric mean titer，GMT）是四价HPV疫苗的3.7与7.3倍。 3 HPV疫苗在发达国家取得的成就 由于宫颈癌和其他HPV相关疾病是全球重要的公共卫生问题，所以WHO建议将HPV疫苗纳入国家免疫规划。截止到2019年2月15日，全球已有92个国家或地区将HPV疫苗接种纳入免疫规划，参加该免疫规划的人群主要为9~14岁性活跃前的女孩。在一些国家中，HPV疫苗的免疫规划项目已取得卓越成就。 苏格兰地区HPV免疫规划项目自2008年开始，使用二价HPV疫苗希瑞适，对该地区12~18岁的女性进行HPV疫苗接种，12~13岁女孩的HPV疫苗接种覆盖率超过90%。7年横断面研究结果显示，随着二价HPV疫苗接种覆盖率的提高，HPV的流行率显著下降。对于12~13岁的女孩，与接种前队列相比，HPV16/18的流行率下降了89%（95%CI 85.1%~92.3%）；除了疫苗型HPV16/18的流行率下降以外，二价HPV疫苗还观察到了交叉保护的效果，非疫苗型HPV31/33/45的流行率下降了85%（95%CI 77.3%~90.9%）；此外，由于二价HPV疫苗的高覆盖率，对于未接种二价HPV疫苗的人群还产生了群体保护效应，该部分未接种人群HPV16/18及HPV31/33/45的感染风险分别下降了87%（95%CI 72%~94%）和55%（95%CI 11%~77%）。另一项对苏格兰免疫规划的研究显示，随着二价HPV疫苗接种覆盖率的升高，宫颈病变的检出率显著下降。与未接种人群相比，在12~13岁时全程接种疫苗的女性中，双价HPV疫苗对于宫预上皮内瘤样病变（CIN）3级及以上的保护效果可达86%（95%CI 75%~92%）。值得一提的是，与接种前队列相比，在研究中最年轻的女性队列中，无论其是否接种疫苗，CIN3+的发生率均大幅下降（发生率从0.59%下降到0.06%，降幅达89%），表明HPV传播的阻断在苏格兰产生了显著的群体保护效果。 在澳大利亚，HPV疫苗的接种方面领先于其他国家，澳大利亚或成为首个免于该疾病困扰的国家。2007年，澳大利亚联邦政府开始为12~13岁的女孩免费提供疫苗，并于2013年将该计划扩大到男孩。2016年，78.6％的15岁女孩和72.9％的15岁男孩已经接种疫苗。结果发现，2005—2015年期间，18~24岁妇女的HPV流行率从22.7％下降至1.1％。最近的一份声明指出，宫颈癌将在40年内被消除，不再成为公共健康威胁。 4 中国HPV疫苗应用现状及面临挑战 研究显示，在未发生性行为的女性中接种HPV疫苗将获得最佳预防效果。因此，WHO《HPV疫苗的立场文件》建议，HPV疫苗引入应作为预防宫颈癌和其他HPV相关疾病战略的一部分，在首要目标人群（9~14岁女性）和次要目标人群（15岁及以上女性）中开展HPV疫苗接种。该文件还指出，当HPV疫苗首次被纳入国家免疫规划时，对9~18岁女孩进行免疫接种，与单一接种年龄相比，可以获得更强的人群保护效果；另外，对于次要目标人群的疫苗接种问题，建议具备以下条件的人群可进行接种：有必要进行接种、具备一定经济能力、成本效益高且不会占用首要目标人群的疫苗资源。绝大多数欧盟国家推荐HPV疫苗接种的目标人群年龄在10~14岁，如英国HPV疫苗接种项目的目标人群年龄是12~13岁，丹麦、意大利、冰岛等国家是12岁，法国是14岁，德国是12~17岁；美国推荐11或12岁女孩常规接种HPV疫苗；韩国国家免疫规划推荐11~12岁女孩接种HPV疫苗。基于WHO立场文件的推荐以及把HPV疫苗纳入免疫规划的国家的推荐年龄以及发达国家的推荐年龄，我国《子宫颈癌综合防控指南》将13~15岁的女孩作为HPV疫苗的重点接种对象。而在实际HPV接种中，青少年女性并没有得到HPV疫苗的有效覆盖，分析原因主要包括以下几点。 4.1 纠结“价数”问题 目前公众普遍认为，疫苗预防宫颈癌的效果九价＞四价＞二价。基于HPV疫苗的产能情况，在中国市场上，二价与四价HPV疫苗供货充足，但九价HPV疫苗经常出现供货不足甚至断货的情况，而公众在等待九价HPV疫苗的过程中，可能会错过最佳接种年龄。WHO《HPV疫苗立场文件》认为，目前的证据表明3种HPV疫苗在预防宫颈癌方面具有相似的效力。从公共卫生角度来看，二价、四价和九价HPV疫苗的免疫原性、预防宫颈癌的效力和效果具有可比性。因此，本人提出了“预约到几价打几价”，而不是“想打几价约几价”的观点。HPV16、18的持续感染是导致宫颈癌发生的主要型别，而3种HPV疫苗均可有效预防HPV16、18持续感染造成的病变，及早接种，及早保护。此外，即使接种了HPV疫苗也需要进行定期的宫颈癌筛查。WHO《HPV疫苗立场文件》提到，一级预防（HPV疫苗接种）加二级预防（定期的宫颈癌筛查）才是宫颈癌的最佳防控策略。 4.2 纠结“年龄”问题 WHO《HPV疫苗立场文件》及我国《子宫颈癌综合防控指南》明确指出15岁以下性活跃前的女孩是HPV疫苗接种的最佳人群，主要原因是HPV疫苗在病毒暴露（发生性行为）之前可以起到最佳的保护效果。在我国，女性感染高危型HPV的第一个高峰是15~24岁。2012年一项调查对象基于全国21个城市和农村地区人群的数据显示，15~24岁女性报告发生初始性行为的平均年龄是17岁。2015年《中国家庭发展报告》数据显示，我国青少年初次性行为的平均年龄为15.9岁。因此，我国青少年女性应尽早接种HPV疫苗。 4.3 对HPV疫苗的认知问题 青少年女性的接种意愿较低的另外一个问题是对HPV疫苗的认知程度较低。调查显示，中学生及家长和大学生对HPV疫苗的认知均不足。研究显示学生对HPV及疫苗的认知与HPV疫苗接种意愿相关，家长的认知程度越高，孩子接种疫苗的意愿越高。我国中学生及家长对HPV及疫苗的认知较低，相关知识缺乏，HPV疫苗接种与学生及家长对HPV及疫苗认知存在差距。 2016年发表的Meta分析结果显示，近一半（51.7%）欧洲青少年女性听说过HPV，45.1%听过说HPV疫苗，研究结论认为虽然HPV疫苗已经在欧洲许多国家大范围推荐使用，但是欧洲青少年对HPV和疫苗的认知仍然不足，需要开展针对性的教育活动。相对于欧洲青少年的认知，我国中学生对HPV及疫苗的认知度更低。我国学者2018年发表的文献结果显示，15.5%的初中生听说过HPV，18.9%听说过HPV疫苗；但初中生接种疫苗的意愿较高，结果显示66.9%的初中生未来愿意接种HPV疫苗。2014年发表的高中生相关研究结果显示，只有9.1%的高中生听说过HPV疫苗；10.1%的高中生听说过HPV，在听说过HPV的学生中有18.6%的人知道HPV可以导致宫颈癌，16.3%知晓HPV可通过性接触传播。 此外，和国外研究结果相比，我国中学生家长对HPV及疫苗的认知也较低。2018年发表的研究显示，41.3%的成都中学生家长听说过HPV，43.2%的学生家长听说过HPV疫苗，此结果高于4年前武汉和广州的文献报告数据（22%，14.7% vs. 31.2%，22.9%）。虽然学生自身接种意愿较高，但是家长让女儿接种的意愿却较低，数据显示26.7%~36.7%不等的家长愿意孩子接种HPV疫苗。 学生群体对HPV及疫苗的认知受多重因素影响。研究显示，学生学习成绩优秀、有性生活史、母亲文化程度高是学生HPV认知水平的促进因素。此外，研究也发现高收入、接种过二价疫苗、咨询过HPV疫苗信息是家长认知的促进因素，有恶性肿瘤家族史、知晓HPV和HPV疫苗的家长更愿意让学生接种HPV疫苗。 疫苗接种犹豫是指尽管可以接种疫苗，但是接种对象推迟或拒绝接种。HPV疫苗接种犹豫不仅受到学生和家长对HPV相关疾病和疫苗认知（如疫苗安全性和有效性）的影响，也受到其他一些因素的影响，如家长认为学生年龄小，还未发生性行为，没有患HPV相关疾病的风险，接种疫苗可能会诱导更多不安全性行为的发生。宫颈癌是由高危型HPV持续感染导致的，年轻的性活跃女性群体HPV感染率最高。我国中学生性行为发生率相对较低，但是对婚前性行为呈现开放和包容态度，学生正处在性活跃期之前，在这个时期接种HPV疫苗保护效果最好，且接种疫苗不会导致学生不安全性行为的增加。HPV疫苗接种犹豫受到学生和家长对于HPV和疫苗的认知影响，需要开展针对家长和学生双方面的健康教育活动。 5 15岁以下2剂次接种程序的意义 研究显示，接种疫苗的花费在一定程度上影响HPV疫苗接种的意愿，HPV疫苗在国外15岁以下的青少年中，仅需要完成两剂次接种，即第二针在第一针接种后6个月接种。一项系统综述表明，9~14岁女童接种2剂次HPV疫苗时，其免疫原性不劣于15~24岁女性接种3剂次。一项研究比较了女孩、男孩接种2剂次九价HPV疫苗和年轻妇女接种3剂次时的免疫原性。与年轻女性接种3剂次疫苗相比，9~14岁女孩和男孩接种2剂次疫苗，在最后一剂（6个月或12个月）接种4周后，HPV抗体反应满足非劣效标准（各HPV型别抗体均P＜0.001）。同时，美国免疫实施咨询委员会（Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP）也建议在15岁之前的女孩采用2剂次的HPV疫苗接种方案。基于此，建议在我国应尽快推行15岁以下女孩采用2剂次的接种程序，可直接降低一个完整的接种程序产生的费用，从而进一步提高HPV疫苗的覆盖率。 6 目标：提高HPV疫苗覆盖率，全面消除宫颈癌 最新发表的全球消除宫颈癌模型显示：如果没有进一步干预，在2020—2069年期间，将有4440万宫颈癌病例发生；青少年女性HPV疫苗覆盖率扩大到80%~100%，35~45岁女性中，宫颈癌筛查覆盖率增加到70%，可有效降低宫颈癌的发病率。因此，2018年5月19日，WHO总干事Tedros Adhanom Ghebreyesus博士提出全球消除宫颈癌计划，即在2030年，90%的15岁女孩接种HPV疫苗，70%的 35岁和45岁妇女接受有效筛查，90%的筛查异常妇女得到有效管理。 我国应尽快提高HPV疫苗接种覆盖率。低龄女孩作为HPV疫苗的首要接种人群，应尽早接种，而不是纠结于疫苗的选择；妇产科专家及疾控专家应积极推动宫颈癌的防控，使低龄女孩及其家长了解宫颈癌及HPV疫苗相关知识，使低龄女孩尽可能早地接种HPV疫苗；疫苗厂商及政府相关机构应尽快推动15岁以下女孩采用2剂次的接种程序。HPV疫苗接种覆盖率的提高，需要全社会各阶层的共同努力。